Feedback 2 - At give feedback

I dette andet indlæg om feedback, ser vi på, hvordan man giver god og brugbar feedback. Som beskrevet i “Feedback 1 - en introduktion til feedback” er feedback nødvendig for, at vi udvikler os som læger, men det kan være en svær størrelse. Derfor vil vi i dette indlæg introducere nogle håndgribelige metoder til at give feedback.

Har du ikke læst det første indlæg om feedback endnu? Gør det her.

Af Christian Skjoldvang Andersen

Billede af Arya Dubey fra Unsplash

I første indlæg om feedback beskrev vi nogle af forudsætningerne for at lykkes med feedback. Vi skrev, at feedback helst skal gives umiddelbart efter uddannelsesaktiviteten, at feedback er bedst, når den er konkret og specifik, og at den skal gives med respekt og værdighed, sådan at feedbacken kan skabe refleksion hos modtageren. Men hvordan giver man feedback, der opfylder dette? I det følgende vil vi prøve at give nogle praktiske forslag til, hvordan man kan gribe det an, og gennemgå nogle hyppigt anvendte feedbackmodeller. Men først vil jeg introducere feedbackens fire niveauer.

Hvilket niveau af feedback er du på?

Her hentyder jeg ikke til, om du er sortbælte i feedback men til, hvor du er på feedbacktrappen. Anders Stahlschmidt (leder af Feedbackinstituttet og forfatter til flere bøger om feedback) beskriver 4 niveauer af feedback:

Når vi giver feedback, skal vi forsøge at være opmærksomme på, hvilket niveau af feedback vi er på. På niveau 1 og 4 holder du dig som udgangspunkt på egen banehalvdel og lader det være op til feedbackmodtageren at reflektere og handle. Niveau 2 og 3 er subjektivt, og der risikerer man at bevæge sig over på feedbackmodtagerens banehalvdel. 

En observation kan være, at man ser nogen tage den sidste isolationskittel ud af  skuffen uden at fylde den op igen.Fortolkningen kan være, at vedkommende ikke gider at hente nye isolationskitler i depotet. Det kan være sandheden, men det kunne lige så godt være, at personen har travlt, ikke ved hvor der er nye kitler, eller ikke ved at det er kutyme på afdelingen at fylde skuffen. Det er derfor næppe en god start på feedbacksituationen, at du starte med at pådutte feedbackmodtageren en intention, de måske aldrig har haft. Det generelle råd er at holde dine fortolkninger for sig selv. Det kan være nødvendigt at dele din vurdering, niveau 3, med feedbackmodtageren. Fx i forbindelse med kompetencevurdering, men ofte er det nok, at du deler dine observationer, så vil feedbackmodtageren lave sin egen vurdering.

Hvad er din agenda med feedbacken?

Den type feedback, vi beskriver i dette og forrige indlæg, er meget rettet mod at stimulere modtagerens refleksion og læring. Men hvad nu hvis dit formål med feedbacken er, at uddannelseslægen SKAL ændre en specifik adfærd? Brené Brown skriver i Mod til at lede at “klarhed er venlighed”. Hvis du har en appel, et krav så at sige, så er det mest venlige og mest effektive at sige det så direkte som muligt, og ikke lade feedbackmodtageren skulle gætte sig til, hvad der forventes af dem. Fx “jeg lagde mærke til, at du ikke lagde nålen direkte i den gule spand. Jeg vil gerne have, at du altid ligger nålen i den gule spand”. 

Vær derfor selv klar over, hvad din egen agenda er med feedbacken, når du giver den. Hvis du har en klar appel, så sig det.

Feedback modeller

Der er mange modeller for at give feedback, nogle er intuitive, nogle mere avancerede. Lad os starte med at blive enige om, at følger du de generelle regler om feedback, behøver du ikke en model. Et berømt citat fra litteraturen om feedback lyder; “do treat feedback as a conversation rather than a commodity”. Når en model alligevel kan være en god ting, handler det om at skabe en form for tryghed for feedbackgiveren, en tjekliste eller et anker, man kan støtte sig til i processen med at give feedback. Her kommer nogle eksempler på modeller, man kan benytte sig af.

Ros-ris-ros modellen / sandwichmodellen

En berømt og berygtet model. Den går basalt set ud på at bløde kritik op med en form for ros på hver side. For eksempel:

“Du er vel nok venlig over for patienten. Du glemte den objektive undersøgelse, den bør du lave en anden gang. Men du er god til at udvise empati.” 

Vi havde på et tidspunkt en engelsk læge på vores afdeling, som kaldte den for en “Shit-Sandwich”, fordi man som modtager ved, at mellem lagene af ros, kommer der en bøf af lort. Problemet med det er, at den ros, der bliver givet, kommer til at virke uoprigtig, og man venter bare på, at kritikken bliver serveret. Det kan i sidste ende problematisere det at give ros, hvis man er vant til at ros altid følges af et, men. De fleste af os har efterhånden forstået, at ros-ris-ros sandwichen er gået af mode, men den kan være svær at slippe (det var den i hvert fald for mig).

PQRS

Da jeg selv blev undervist i feedback som KBU-læge, blev jeg præsenteret for PQRS:

• Praise: start med at rose feedbackmodtageren for, hvad der gik godt i indsatsen. Spørg eventuelt, hvad de selv syntes gik godt. Det har til formål at forstærke positive elementer i præstationen.
• Question: spørg ind til, hvad der kunne gøres anderledes. Brug gerne ledende spørgsmål for at gøre opmærksom på udviklingspunkter. Har til formål at identificere emner til korrektion.
• Reflect: hjælp med at inducere refleksion ved at stille opfølgende spørgsmål, som skal nuancere situationen og stille den i kontekst, samt udfordre feedbackmodtageren.
• Summarize: uddannelseslægen opsummerer og vælger fokuspunkter til fremtidig udvikling.

Hvis du synes, der var lidt rigelig tekst, så har Dansk Selskab for Almen Medicin lavet en version skåret ind til benet:

• (Hvordan gik det?)
  I parentes, fordi punktet oftest kan udelades, men indimellem er der “en elefant i rummet”, en konsultation der gik skævt, noget der straks må italesættes for at kunne have fokus på resten af feedbacken. Husk at vende tilbage til: 
• Hvad gik godt? 
• Hvad kunne være gjort anderledes? 
• Hvad vil du arbejde videre med?

Jeg synes personligt, at PQRS har nogle gode elementer, men der er nogle kritikpunkter. Ligesom ros-ris-ros-sandwichen indeholder PQRS en tvungen ros, som kan virke uoprigtig. Går man stringent frem efter modellen, kan den blive ret mekanisk og modvirke en normal samtale. Modellen risikerer også at lægge meget vægt på afsenderens perspektiv, hvor man forsøger at frembringe en specifik refleksion med ledende spørgsmål, frem for at afsenderen blot præsenterer sine observationer og lader modtageren reflektere. Derfor vil jeg foreslå, at man i stedet forsøger sig med en af de to følgende modeller.

3-trins modellen

CAMES har en 3-trins model for feedback, som er relativt nem at gå til.

• I saw: hvad er din observation? “Jeg så at du gik i stå på et tidspunkt midt i proceduren.”
• I thought: hvad er din analyse af situationen? “Jeg tænkte, om det var fordi du blev i tvivl om dine landmarks?”
• I wonder: inviter til refleksion, eller kom med forslag til forbedring. “Jeg spekulerer på, hvad du kan gøre næste gang for ikke at blive i tvivl?”

CAMES 3-trins model er selvfølgelig heller ingen garanti for succes, og den kræver, at feedbackgiveren er skarp i sine observationer og, ligesom med PQRS, stiller de rigtige spørgsmål.

Ask-tell-ask modellen

En model, jeg selv forsøger at bruge, kaldes ask-tell-ask-modellen, eller oversat, spørg-fortæl-spørg. Modellen er effektiv, fordi den i tre enkle trin kortlægger, hvor modtageren er, giver mulighed for at levere konkret feedback og mulighed for refleksion ved modtageren.

• Spørg: fx hvordan synes du det gik?
• Fortæl: hvad du observerede, brug gerne konkrete sætninger eller handlinger som eksempel.
• Spørg: hvad uddannelseslægen tænker om din observation.

Herunder et eksempel på ask-tell-ask modellen. Situationen er feedback til en uddannelseslæge efter en observeret stuegang. Inden stuegangen havde uddannelseslægen efterspurgt feedback på sin kommunikation.

Mig: “Hvordan synes du, det gik?”

Uddannelseslægen: “Godt, synes jeg… jeg synes, det var lidt svært at fornemme, hvor meget patienten forstod.”

Mig: “Jeg lagde mærke til, at du giver patienten en del information, og så slutter du dine sætninger af med at sige, “ikke”, mens du nikker lidt. Jeg spekulerer på, hvis du var patient, ville du så føle dig indbudt til at spørge, hvis der var noget, du ikke forstod?”

Uddannelseslægen: “Nej nok ikke, det kan jeg godt se, det tør man nok ikke." 

Mig: “Hvad gør du for at sikre dig, at patienten har forstået dig?”

Uddannelseslægen: “Øhh… egentlig nok ikke så meget. Jeg burde nok have bedt patienten om at resumere samtalen til sidst, så jeg ved, hvad hun har forstået.”

Mig: “Det er i hvert fald en god måde at sikre, at patienten har hørt det, som du føler er vigtigt at kommunikere. Jeg indleder ofte stuegangen med at spørge patienterne, om de ved, hvad de bliver behandlet for. Så ved man fra start, hvor man skal sætte ind, og hvad man kan udelade.”

Uddannelseslægen: “Det er en god pointe. Det vil jeg prøve.”

Mig: “Godt. Skal vi ikke lave en plan for, hvordan du kan øve dig?”

Uddannelseslæge: “Jo. Jeg tænker, at ved næste stuegang, så vil jeg forsøge at indlede med at spørge patienten om, hvad de allerede ved, og slutte af med at bede patienten om at opsummere, hvad vi har snakket om.” 

Mig: “Hvornår skal det være?”

Uddannelseslægen: “Jeg har stuegang igen i morgen, så vil jeg prøve det.”

Du kan også se denne video om ask-tell-ask-modellen.

https://www.youtube.com/watch?v=SYXgMobMU8U

Ligesom de andre modeller er der også kritikpunkter for ask-tell-ask modellen. Når modellen virker godt, kan den facilitere en samtalebaseret feedback situation, som vi allerede har været inde på er attraktivt.
Der er dog en risiko for, at samtalen kan blive for ustyret eller ukonkret. Når vi spørger feedbackmodtageren, hvordan det gik, for at finde ud af hvordan vedkommende opfatter situationen, og hvad der er vigtigt, så risikerer man at blive styret væk fra det, som måske var det mest relevante i situationen at give feedback på. Omvendt kan nogle også opfatte det åbne, indledende spørgsmål som en slags test, hvor man skal gætte, hvad feedbackgiveren gerne vil høre (“hvad fisker du efter?”). På grund af den ret åbne model, er der en risiko for at læringspunkterne i feedbacken bliver ukonkrete, og feedbackmodtageren kan blive i tvivl om, hvad vedkommende skal forbedre. Derfor er det ofte godt med en fælles aftale om et fremtidigt læringsmål i slutningen af feedbacken.

Efterspørg feedback på feedbacken

Hvordan ved man egentlig, om den feedback man giver er hjælpsom? Jeg slutter ofte feedbacksituationen af med at efterspørge feedback på feedbacken. Altså om om min observation ræsonnerer hos uddannelseslægen, om feedbacken er brugbar, og om den er leveret på en god måde. Det er en måde at vise, at man også selv er interesseret i at udvikle sig, i lige så høj grad som man er investeret i at udvikle uddannelseslægen. 

Feedback og kompetencevurdering

I det første indlæg om feedback, beskrev vi, at feedback kan være både coachende (formativ) og evaluerende (summativ). Kompetencevurdering er i sagens natur evaluering, altså summativ feedback. Man kan dog sagtens aftale et fokus for formativ feedback, selv hvis kompetencen forventes godkendt. Igen er forventningsafstemning inden selve kompetencevurderingssituationen en god ide, så både bedømmer og bedømte er klar over, hvad der forventes. Ved kompetencevurdering skal der ofte vurderes en række punkter. Det er næppe effektivt at give feedback på alle punkter. Vælg et eller nogle få punkter til den enkelte kompetencevurdering, og giv konkret feedback på disse. Kompetencevurdering er en metode til at uddanne læger, og i denne proces er feedback et vigtigt element. Dette understreger, hvorfor det er vigtigt, at vi øver os i at give feedback. 

Nu får du feedback!

I Feedback 1 skrev jeg, at det er en fordel at lave aftaler om, at der skal gives feedback, og hvad fokus for feedbacken er inden selve situationen. Men ofte opstår læringssituationer spontant. I de tilfælde bør man gøre opmærksom på, at man har tænkt sig at give feedback, så modtageren kan tune ind og ved, hvad der foregår.

Nogle gode råd

• Mindre feedback er bedre feedback. Hold dig til et enkelt eller få fokuspunkter. 
• Brug  hv- ord, formålet med feedback er at inducere refleksion hos modtageren. Pas dog på med hvorfor, som kan opfattes anklagende (“hvorfor gjorde du det”).
• Vær nysgerrig og undgå at tale for meget selv.
• Gå efter bolden og ikke spilleren.
• Giv feedback med værdighed.
• Forsøg at tage udgangspunkt i specifik adfærd, og undgå at generalisere.
• Den feedback, der er svær at give, er ofte den vigtigste at give.

Opsummering

At give feedback behøver ikke at være svært eller tage lang tid, og kan med fordel behandles som enhver anden samtale. Det kan dog være rart med en model at støtte sig til, og der vil vi anbefale ask-tell-ask modellen, fordi den er simpel og effektiv.

Nu er du klar til at gå ud og øve dig i at give feedback. Tænk på det at give feedback som en færdighed, der skal trænes og vedligeholdes. Derfor bør du også bede om feedback på feedbacken, så du også selv kan udvikle dig.

I næste afsnit af serien vil vi slutte cirklen, og skrive om, hvad vi kan gøre for at blive bedre til at modtage og bruge feedback. Indtil da, så giv os lige lidt feedback i kommentarfeltet nedenfor.

Kilder